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Cancer de la prostate: la précision et la surveillance comme traitement de référenceHunter Original Tall w23499 Chocolat Femme Bottes

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Les publications récentes de deux essais cliniques importants, PROMIS et PROTECT, confirment le bien-fondé de 10 ans de prise en charge des cancers prostatiques aux Cliniques universitaires Saint Luc1-3.


Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué en Belgique avec 7953 cas enregistrés en 2017 4. Le cancer de la prostate échappe à la perception traditionnelle que toute cellule cancéreuse va donner naissance à des métastases et dès lors doit être éradiquée “tant qu’il est encore temps”. L’évolution de la maladie est lente pour la majorité des cancers diagnostiqués au stade localisé. Le cancer de la prostate est en fait une maladie extrêmement hétérogène: ±40-50% des cancers de prostate n’évolueront jamais et ±15-20% des cancers sont potentiellement léthaux.

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Ce constat est à la base des deux challenges principaux dans la prise en charge des cancers de la prostate: 1) comment faire la part des choses entre les cancers indolents et les cancers agressifs; 2) comment adapter le traitement au patient et, surtout, rassurer ceux qui non pas besoin?

Homme Schwarz Manitu Polartex Bottes 670293 FqAFw1OtxPROMIS ou la confirmation du rôle de l’IRM de prostate comme examen de décision avant une biopsie de la prostate3.

C’est traditionnellement l’élévation du PSA, un marqueur sanguin, qui motive la consultation chez l’urologue. L’approche traditionnelle consistait à réaliser une douzaine de ponctions dans la prostate “au hasard”, sur simple guidage d’une échographie transrectale. Cette approche est très peu efficace. La biopsie “au hasard” impose un nombre considérable de biopsies aux patients, rate le diagnostic de 20% des cancers, sous-estime l’agressivité de 30% et, surtout, met en évidence un nombre considérable de cancers indolents qui n’auront comme d’autres effets que d’entrainer un surcroit de stress pour les patients. Depuis 5 ans, le Groupe Génitourinaire de l’Institut Albert II propose une approche “ciblée”du diagnostic du cancer. Le risque de cancer n’est pas basé sur le seul PSA, mais sur des calculateurs qui intègrent âge, histoire familiale et volume prostatique 5. De plus, la décision de réaliser une biopsie et le ciblage de cette biopsie sont basés sur les résultats d’une imagerie par IRM multiparamétrique préalable.

Cette approche innovante, critiquée par d’aucuns, vient d’être validée par l’étude anglaise PROMIS3. Dans 11 centres du Royaume-Uni, les investigateurs ont comparé chez des hommes avec PSA élevé l’approche “au hasard” et l’approche d’une biopsie “ciblée” sur base des résultats de l’IRM préliminaire. Cette étude démontre la supériorité de l’approche ciblée. La sensibilité diagnostique de l’IRM, soit sa capacité à démontrer la présence d’un cancer quand elle est positive, est de 93% alors que celle de la biopsie “au hasard” n’est que de 48%. L'utilisation systématique avant la biopsie permet d'éviter une biopsie chez 27% des hommes et d’augmenter la précision du diagnostic.

PROTECT, ou la confirmation du rôle de la surveillance active pour les cancers de la prostate de faible risque1,2.
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L’hypothèse que les cancers de la prostate de risque faible (PSA < 10 ng/ml, Gleason 6) et que certains cancers de risque intermédiaire (PSA 10-20 ng/ml, Gleason 7) ne nécessitent pas de traitement radical par chirurgie ou radiothérapie n’est pas nouvelle. La surveillance de ces cancers est proposée aux Cliniques Saint Luc depuis plus 10 ans et cette approche est entérinée depuis 2014 dans les “Recommandations nationales de bonne pratique pour la prise en charge du cancer localise? de la prostate” du Centre Fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) (https://kce.fgov.be/fr/content/focus-sur-le-cancer-de-la-prostate).

La résistance à cette approche est pourtant encore grande. Beaucoup de patients seront traités, s’exposant à des complications sexuelles, urinaires et digestives importantes. Les raisons de cette résistance sont multiples: méconnaissance de la maladie, enthousiasme excessif dans le résultat des nouvelles technologies, anxiété, pression familiale. Ces raisons ont d’ailleurs été étudiées en marge de la publication des recommandations du KCE6. Une critique systématique importante était le manque d’étude prospective. C’est maintenant chose faite avec la publication des résultats de PROTECT1,2.

L’étude PROTECT a inclus, entre 1999 et 2009, 2664 patients atteints d’un cancer localisé de la prostate de risque faible et intermédiaire. Les patients ont accepté que le traitement soit choisi au hasard entre surveillance active, chirurgie ou radiothérapie. Après 10 ans de suivi, le taux de décès par cancer de la prostate est très faible; 1,4% pour les patients en surveillance active, 0,9% pour les patients opérés, et 0,8% pour les patients traités par radiothérapie.Le risque de métastase était un peu plus faible avec la chirurgie (2,3%) et la radiothérapie (2,9%) qu’avec la surveillance active (6%). Par contre, dès les trois traitements, c’est la chirurgie qui a l’effet le plus négatif sur la fonction sexuelle et la continence urinaire. Bien qu'une certaine récupération soit observée, ces résultats restent plus mauvais après chirurgie à long terme. L'effet négatif de la radiothérapie sur la fonction sexuelle était plus important après 6 mois, mais la fonction sexuelle a alors récupéré quelque peu par la suite. La radiothérapie a eu peu d'effet sur la continence urinaire. La fonction sexuelle et urinaire a diminué progressivement dans le groupe de surveillance active. La fonction intestinale était plus mauvaise dans le groupe de radiothérapie à 6 mois que dans les autres groupes, mais a récupéré alors quelque peu.Frauen Minnetonka Driving Balle Elchleder Mokassin AXqTwdxq

 

Références:

 

1. Johnston TJ, Shaw GL, Lamb AD, et al. Mortality Among Men with Advanced Prostate Cancer Excluded from the ProtecT Trial. Eur Urol 2016.
2. Lane A, Metcalfe C, Young GJ, et al. Patient-reported outcomes in the ProtecT randomized trial of clinically localized prostate cancer treatments: study design, and baseline urinary, bowel and sexual function and quality of life. BJU Int 2016.De Running V2 Chaussures Fresh Cruz arctic Fox New Aluminum Femme Foam Balance Light H0E6x4YqnY
3. Ahmed HU, Bosaily AE, Brown LC, et al. The PROMIS study: A paired-cohort, blinded confirmatory study evaluating the accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in men with an elevated PSA. Journal of Clinical Oncology 2016; 34(suppl.): a5000.
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5. Butoescu V, Ambroise J, Stainier A, Dekairelle AF, Gala JL, Tombal B. Does genotyping of risk-associated single nucleotide polymorphisms improve patient selection for prostate biopsy when combined with a prostate cancer risk calculator? Prostate 2014; 74(4): 365-71.
6. Jonckheer P, Van Landeghem S, Christiaens W, De Winter L, Pierart J, Mertens R. Le processus de?cisionnel dans le choix pour la surveillance active du cancer localise? de la prostate.Good Clinical Practice (GCP), 2013. https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_210Bs_cancer_de _la_prostate_synthese.pdf (accessed.

 

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Cliniques Universitaires St-Luc, Av Hippocrate, 10 - 1200 Bruxelles - Belgique | Tél: 02/764 11 11 | FAX: 02/764 37 03 | Plan d'accès

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2019 Institut Roi Albert II, Cliniques Universitaires St-Luc  -  Crédit photos - © Clin.univ.St-Luc / H. Depasse